오토바이 운전자가 보행자인 피해자를 충격했다. 피해자는 이 사고로 경부척수 손상으로 인한 사지마비 등 상해를 입고 건강보험으로 치료를 받았다. 이후 피해자는 운전자를 상대로 손해배상청구 소송을 제기했다. 운전자와 피해자의 과실비율은 8:2였고, 피해자는 그 치료비로 건강보험공단부담금 600만원과 본인부담금 400만원으로 총 1000만원이 나왔다. 이 경우 피해자는 가해자로부터 얼마의 치료비를 받을 수 있을까. 피해자의 치료비 손해액을 계산하는 방식에는 2가지가 있다. 하나는 공단부담금을 먼저 챙겨주는 방식이다. 가령 총 치료비 1000만원에서 운전자인 가해자의 과실비율은 80%이므로 운전자가 책임져야 할 손해액은 800만원이고, 여기에서 공단부담금 600만원을 건강보험공단에서 모두 가져간 후 남은 나머지 200만원을 피해자가 받아가는 방식이다. 이를 ‘과실상계 후 공제’방식이라고 부른다. 국민건강보험법 제58조 제1항은 “공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다”고 규정하고 있다. 그 급여에 들어간 비용인 공단부담금은 600만원이므로 600만원을 한도로 모두 지급받을 수 있다는 해석에 근거한다. 다른 하나는 공단부담금과 본인부담금을 분리해 동등하게 취급하는 방식이다. 이에 따르면 총 치료비 1000만원 중 공단부담금은 600만원이므로 건강보험공단은 600만원을 기준으로 가해자인 운전자의 과실비율인 80%인 480만원만 구상할 수 있다. 그리고 피해자는 본인부담금 400만원의 80%인 320만원을 운전자로부터 배상받을 수 있게 된다. 이는 ‘공제 후 과실상계’방식이다. 이 방식은 국민건강보험법 제58조 제1항상의 “(…) 그 급여에 들어간 비용 한도 (…)”는 구상할 수 있는 공단부담금 한도를 규정하고 있을 뿐 그 범위가 공단부담금 전부라고 해석되지는 않는다는 데에 근거를 둔다. 최근까지는 ‘과실상계 후 공제’방식으로 운용되어 왔다. 그러나 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결이후로는 ‘공제 후 과실상계’방식으로 바뀌었다. 피해자의 전적인 과실로 사고가 발생한 경우, 피해자는 수급권자로서 건강보험공단으로부터 보험급여를 받을 수 있다. 그리고 이때 건강보험공단은 피해자를 위해 피해자의 과실분에 대해 최종적으로 보험급여를 부담한다. 이와 마찬가지로 가해자와의 쌍방과실로 사고가 난 경우에는 ‘공단부담금 중 적어도 피해자의 과실비율’만큼은 공단이 수급권자인 피해자를 위해 본래 부담해야 할 비용으로 보는 것이 합리적이다. 이렇게 되면 건강보험공단이 가해자로부터 받아 가는 범위는 ‘공단부담금 중 가해자 과실비율’에 해당하는 금액이다. 종전 대법원 판례와 같이 공단부담금 전액에 대해 공단이 우선해 가해자에게 구상할 수 있다고 보면, 실질적으로 공단이 본래 부담해야 할 수급권자인 피해자의 과실비율 부분을 피해자에게 떠넘기는 결과가 되고, 그 결과 공단은 유리해지고 수급권자인 피해자는 불리해진다. 대법원의 위 전원합의체 판결은 공단의 구상 범위를 위와 같이 제한해 공평의 원칙에 부합하고 충돌하는 이해관계를 조화롭게 해결했다. 그런데도 소송실무상 건강보험공단의 공단부담금 전부에 대해 구상하겠다는 모습이 적지 않게 보이고 있다. 피해자는 그 치료비 청구와 관련해서는 다음과 같은 순서로 진행하는 것을 권한다. ① 총 치료비 1000만원에서 공단부담금과 본인부담금을 분리해 계산한다. ② 다음, 본인부담액을 기준으로 청구한다. ③ 본인부담액 중 가해자의 과실비율에 해당하는 금액을 지급받는다. 처음부터 공단부담금을 분리했으므로 피해자의 치료비 청구과정에 공단부담금이 관여될 여지는 없다. ■ 최수영 변호사 프로필 법무법인 시공. 서울대 정치학과 졸업. 사법시험 39회(연수원 29기), 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원(현), 근로복지공단 서울북부 업무상질병판정위원회 위원(현), 한국의약품안전관리위원회 의약품부작용 전문위원회 위원(현), 전국지방의료원연합회 법률자문위원(현)

[최수영의 보험법률] 치료비 손해배상액 제대로 받는 법

최수영 변호사 승인 2023.05.22 12:16 의견 0

오토바이 운전자가 보행자인 피해자를 충격했다. 피해자는 이 사고로 경부척수 손상으로 인한 사지마비 등 상해를 입고 건강보험으로 치료를 받았다. 이후 피해자는 운전자를 상대로 손해배상청구 소송을 제기했다. 운전자와 피해자의 과실비율은 8:2였고, 피해자는 그 치료비로 건강보험공단부담금 600만원과 본인부담금 400만원으로 총 1000만원이 나왔다. 이 경우 피해자는 가해자로부터 얼마의 치료비를 받을 수 있을까.

피해자의 치료비 손해액을 계산하는 방식에는 2가지가 있다. 하나는 공단부담금을 먼저 챙겨주는 방식이다. 가령 총 치료비 1000만원에서 운전자인 가해자의 과실비율은 80%이므로 운전자가 책임져야 할 손해액은 800만원이고, 여기에서 공단부담금 600만원을 건강보험공단에서 모두 가져간 후 남은 나머지 200만원을 피해자가 받아가는 방식이다. 이를 ‘과실상계 후 공제’방식이라고 부른다. 국민건강보험법 제58조 제1항은 “공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다”고 규정하고 있다. 그 급여에 들어간 비용인 공단부담금은 600만원이므로 600만원을 한도로 모두 지급받을 수 있다는 해석에 근거한다.

다른 하나는 공단부담금과 본인부담금을 분리해 동등하게 취급하는 방식이다. 이에 따르면 총 치료비 1000만원 중 공단부담금은 600만원이므로 건강보험공단은 600만원을 기준으로 가해자인 운전자의 과실비율인 80%인 480만원만 구상할 수 있다. 그리고 피해자는 본인부담금 400만원의 80%인 320만원을 운전자로부터 배상받을 수 있게 된다. 이는 ‘공제 후 과실상계’방식이다. 이 방식은 국민건강보험법 제58조 제1항상의 “(…) 그 급여에 들어간 비용 한도 (…)”는 구상할 수 있는 공단부담금 한도를 규정하고 있을 뿐 그 범위가 공단부담금 전부라고 해석되지는 않는다는 데에 근거를 둔다.

최근까지는 ‘과실상계 후 공제’방식으로 운용되어 왔다. 그러나 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결이후로는 ‘공제 후 과실상계’방식으로 바뀌었다.

피해자의 전적인 과실로 사고가 발생한 경우, 피해자는 수급권자로서 건강보험공단으로부터 보험급여를 받을 수 있다. 그리고 이때 건강보험공단은 피해자를 위해 피해자의 과실분에 대해 최종적으로 보험급여를 부담한다. 이와 마찬가지로 가해자와의 쌍방과실로 사고가 난 경우에는 ‘공단부담금 중 적어도 피해자의 과실비율’만큼은 공단이 수급권자인 피해자를 위해 본래 부담해야 할 비용으로 보는 것이 합리적이다. 이렇게 되면 건강보험공단이 가해자로부터 받아 가는 범위는 ‘공단부담금 중 가해자 과실비율’에 해당하는 금액이다.

종전 대법원 판례와 같이 공단부담금 전액에 대해 공단이 우선해 가해자에게 구상할 수 있다고 보면, 실질적으로 공단이 본래 부담해야 할 수급권자인 피해자의 과실비율 부분을 피해자에게 떠넘기는 결과가 되고, 그 결과 공단은 유리해지고 수급권자인 피해자는 불리해진다.

대법원의 위 전원합의체 판결은 공단의 구상 범위를 위와 같이 제한해 공평의 원칙에 부합하고 충돌하는 이해관계를 조화롭게 해결했다.

그런데도 소송실무상 건강보험공단의 공단부담금 전부에 대해 구상하겠다는 모습이 적지 않게 보이고 있다.

피해자는 그 치료비 청구와 관련해서는 다음과 같은 순서로 진행하는 것을 권한다. ① 총 치료비 1000만원에서 공단부담금과 본인부담금을 분리해 계산한다. ② 다음, 본인부담액을 기준으로 청구한다. ③ 본인부담액 중 가해자의 과실비율에 해당하는 금액을 지급받는다.

처음부터 공단부담금을 분리했으므로 피해자의 치료비 청구과정에 공단부담금이 관여될 여지는 없다.


■ 최수영 변호사 프로필
법무법인 시공. 서울대 정치학과 졸업. 사법시험 39회(연수원 29기), 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원(현), 근로복지공단 서울북부 업무상질병판정위원회 위원(현), 한국의약품안전관리위원회 의약품부작용 전문위원회 위원(현), 전국지방의료원연합회 법률자문위원(현)

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