백내장 실손보험금의 쟁점은 크게 3가지다. 하나는 다초점 인공수정체 삽입술에 대한 수술비 보장여부다. 둘은 입원치료와 관련 포괄수가제 적용여부다. 셋은 백내장 수술치료 시 반드시 세극등 현미경 결과지에 따라야 하는지 여부다.
지난 2016년 1월 1일 표준약관 이전의 실손보험약관은 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’은 보상하지 않는 것으로 규정했다. 그러다가 2016년 1월 1일 표준약관부터는 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다’라는 문구가 추가됐다. 장 치료를 위한 ‘렌즈삽입술’ 자체는 국민건강보험법상 ‘처치 및 수술(행위)’로서 실손의료보험의 보장대상이나, 이때 사용된 치료재료인 렌즈는 단초점렌즈에 한해 요양급여가 인정될 뿐이어서 다초점렌즈는 시력교정용으로 간주돼 실손보험에서 수술비로 보상받지 못하는 것이다. 요컨대 2016년 1월 1일 이후 실손보험에 가입한 보험소비자들은 다촛점 렌즈 수술비는 보상받지 못한다.
국민건강보험법상 입원은 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료받는 것을 의미한다. 이를 ‘낮병동 입원’이라고 칭한다. 그런데 백내장 수술은 포괄수가제 대상이라는 특성이 있다. 따라서 2-3시간 만에 수술을 마치고 퇴원하더라도 포괄해 입원치료비가 지급되어야 한다는 것이 보험소비자들의 주장이다.
포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도다. 입원비가 하나의 패키지인 셈이다. 포괄수가제는 7가지 수술에 적용하고 있다. 그 중 백내장 수술이 포함된다. 그런데 실손의료보험 약관상 입원은 ‘의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란해 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실해 의사의 관리를 받으며, 치료에 전념하는 것’으로 돼 있다는 점이다.
대법원 2022년 6월 16일 선고 2022다216749 판결은 “환자를 치료한 의사가 환자의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더해 환자가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사를 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하며, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 한다”고 했다. 이에 따르면 비록 백내장이 포괄수가제 대상이라고 하더라도 약관상의 입원 정의에 비춰 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료 받는 것을 의미하게 됐다.
안과 검사로서의 세극등 현미경 검사는 고배율의 현미경이 달린 세극등 현미경으로 눈을 확대해 관찰하는 가장 기본적인 검사다. 세극등 현미경 검사의 경우 산동검사를 했을 때 백내장 진단이 더 정밀해지는 잇점이 있으나, 백내장은 수정체의 혼탁으로 빛이 산란돼 일부 불투명해지는 부위를 관찰하는 것이므로 촬영이나 세극등 현미경 조명의 각도, 촬영각도에 따라 달라질 수 있는 단점도 존재한다. 따라서 세극등 현미경을 통한 육안상 백내장 확인이 가장 정확한 검사다.
따라서 의무기록에 세극등 현미경을 통해 육안상 백내장이 확인되고 있고, 수술 전 시력이 저하돼 있으며, 진단명에 백내장이 명시돼 있고, 증상이 침침함을 호소하고 있다면 백내장 소견으로 판단하는 데에는 전혀 부족함이 없다. 더욱이 보험약관상 백내장 검사방법으로 백내장 수술치료 시 반드시 세극등 현미경 결과지에 따라야 한다는 규정도 없다. 그러므로 백내장 수술치료 시 반드시 세극등 현미경 결과지에 따라야 할 합리적인 이유는 없다.
■ 최수영 변호사 프로필
법무법인 시공. 서울대 정치학과 졸업. 사법시험 39회(연수원 29기), 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원(현), 근로복지공단 서울북부 업무상질병판정위원회 위원(현), 한국의약품안전관리위원회 의약품부작용 전문위원회 위원(현), 전국지방의료원연합회 법률자문위원(현)